Solicitação de Reembolso

Informação importante: O reembolso tramita em 30 dias a partir da data de entrada do processo no Setor, quaisquer dúvidas e parecer do reembolso, poderá buscar, através do 0800-647-3008, onde terá a resposta conclusiva da solicitação, ou via, atendimento presencial no setor de atendimento ao cliente.

Cartão do titular

Cartão do benef. gerador da despesa

Nome do beneficiário gerador da despesa

E-mail

Selecione sua demanda

Celular

Atendimento de urgência comprovado que não houve possibilidade de utilizar os serviços próprios ou contratados da Unimed

Ausência/inexistencia ou indisponibilidade de rede credenciada no sistema Unimed (RN265) * informar número do protocolo SAC

Outros (Justifique)

Justificativa 250

1. O Atendimento foi na área de ação da Unimed Cuiabá? Caso não informar localidade. 250

2. Teve encaminhamento médico para atendimento em outro estado e/ou hospital não credenciado a Unimed? (Caso sim, é necessário apresentar o RELATÓRIO MÉDICO). 250

3. Houve contato antecipado com a Unimed? Qual foi a orientação? Se não, justifique o porquê. 250

4. Na cidade do atendimento, não tinha médico cooperado a Unimed? 250

Anexo do pedido (.pdf, .rar, .zip) tamanho máximo 20MB

DADOS BANCÁRIOS

Nome titular do plano

CPF(somente números)

Nome do Banco

Tipo de conta

Agência

Conta

Valor do reembolso

Estou ciente das informações acima