1. Imagem legível, sem cortes e rasura;
2. Deve conter os dados do cliente(Nome completo do beneficiário);
3. Código do(s) exame e/ou procedimento e indicação clínica;
4. Estar devidamente datado, carimbado e assinado pelo(a) médico(a) solicitante.
5. Todos os campos com * são de preenchimento obrigatório.
Processando, por favor aguarde.